Selektion im Gesundheitswesen
Ludger Wess, Publik-Forum
"Zu sterben, um öffentliche Mittel zu sparen, kann die moralische Pflicht eines Staatsbürgers sein": Solche Maßstäbe, immer häufiger von Gesundheitsökonomen vertreten, könnten Behinderte und Alte bald in Lebensgefahr bringen.
Entsolidarisierung auf dem Vormarsch: Wie notwendige medizinische Behandlung aus Kostengründen verweigert wird
»Ich habe 50 Jahre gearbeitet, war praktisch nie krank und möchte jetzt meinen Lebensabend genießen und meine Enkel aufwachsen sehen«, schildert der sympathische ältere Herr dem Saalpublikum. Im grellen Licht des Spotlights bewirbt er sich um eine Dialyse, denn seine Nieren wollen nicht mehr so recht. Doch er hat Konkurrenz: Ein zweiter Spot beleuchtet eine knapp 40jährige alleinerziehende Mutter, die ebenfalls eine Dialyse braucht.
Das Publikum der britischen »Life and Death Game Show«, der Spielshow »Leben und Tod«, braucht nur wenige Sekunden, um sich zu entscheiden. Der Spot über dem alten Herrn wird ausgeknipst; die Mehrheit hat sich gegen seine Behandlung und damit für seinen Tod entschieden. Doch auch die alleinerziehende Mutter kann sich nicht lange freuen. In der zweiten Spielrunde verliert sie gegen eine Kandidatin, die das Budget für sich und einige Dutzend andere beansprucht, um eine Hüftoperation zu erhalten, die sie von unerträglichen Schmerzen befreien und wieder arbeitsfähig machen würde.
Diese Inszenierung des britischen Fernsehens sollte die Öffentlichkeit vor einigen Jahren mit dem Gedanken vertraut machen, daß das Gesundheitssystem rationiert werden muß. Großbritannien stellt inzwischen in der Tat nicht mehr jede Therapie für alle zur Verfügung: Menschen über 60 erhalten keine Dialyse mehr - man läßt sie sterben, es sei denn, sie zahlen selbst. Auch in Deutschland wird die Liste der Streichungen im Leistungskatalog der Kassen immer länger, und geht es nach dem Willen von zahlreichen Gesundheitsökonomen, Philosophen und Medizinern, wie etwa den Wissenschaftlern des Bochumer Zentrums fiir medizinische Ethik um den Sozialmediziner Herbert Viefhues und den Philosophen Hans-Martin Sass, dann könnten schon bald nicht nur Heftpflaster und Ergänzungskuren sondern auch Bypass-Operationen, Organtransplantationen und teure Krebstherapien aus dem Leistungskatalog gestrichen werden.
Sass möchte die gesetzliche Krankenversicherung umbauen zu einer Basisversicherung für gesundheitliche Grundrisiken, wobei ergänzende medizinische Leistungen entsprechend dem eigenen Risikoprofil über private Zusatzversicherungen abzudecken wären. Gleicher Zugang aller zu intensiven und kostspieligen Therapien sei nicht finanzierbar, und eine Entscheidung müsse sich notgedrungen über konventionelle moralische Argumente hinwegsetzen. Notfalls müsse man die Betroffenen einfach sterben lassen. Viefhues stellt am Beispiel schwerbehinderter Neugeborener die Frage, ob ein solches Kind »lebensunterstützende Therapien bis zum bitteren Ende verlangen und dabei personelle, instrumentelle und monetäre Ressourcen der Gesellschaft aufbrauchen« könne, die unter Umständen auch »anderweitig bitter benötigt werden«. Und der Dortmunder Gesundheitsökonom Walter Krämer rechnet vor, daß Aids ein »unverhältnismäßig hohes Maß an Ressourcen« beanspruche. Er kann sich durchaus vorstellen, das lebensverlängernde Medikament AZT aus dem Leistungskatalog der Kassen zu streichen.
Solche Äußerungen und die in Bonn verordneten Streichungen machen angst. Aber spätestens dann, wenn die Experten mehr Selbständigkeit und Eigenverantwortung einfordern und behaupten, daß das jetzige System Menschen begünstige, die sich unverantwortlich verhielten, schlägt die Stimmung um. An diesem Punkt beginnt auf vielen Veranstaltungen, in denen über die Gesundheitskosten debattiert wird, eine Diskussion, in der sich Referenten und Zuhörerschaft mit Vorschlägen überbieten, wie man Menschen, die sich nicht »gesundheitskonform« betragen, möglichst effizient abstrafen kann. Warum noch eine neue Leber für einen Alkoholiker, eine Herzoperation für starke Raucher, langwierige Rehabilitation für den verunglückten Raser, lebenslange Pflege für das behinderte Kind, dessen Mutter sich nicht zur Abtreibung entschließen konnte?
Solche Fragen klingen verführerisch einfach. Aber wer sich auf solche Rationierung einläßt, wird sehr bald erleben, daß auch er selbst nicht ungeschoren davonkommt. Denn dann herrscht Krieg: Ein Krieg der Alten gegen die Jungen, der Raucher gegen die Trinker, der Dicken gegen die Dünnen - ein Krieg gegen anscheinend überbordende Interessen von Pflegebedürftigen und Behinderten, ein Krieg, in dem das Gesundheitswesen selektieren muß - ähnlich wie der Arzt auf dem Schlachtfeld oder während einer Katastrophe eine Selektion betreiben soll (»Triage«), um angesichts knapper Ressourcen zuerst die Patienten mit den besten Überlebenschancen zu versorgen. Wolf Wolfensberger, Professor an der New Yorker Syracuse-Universität und ein großer alter Vorkämpfer für die Rechte behinderter Menschen, spricht angesichts dieser Entsolidarisierungstendenzen bereits davon, daß sich manche Bevölkerungsgruppen - Behinderte, Alte und Benachteiligte - in Lebensgefahr befänden.
Zu starke Worte? Die Kriterien sind brutal. Die britische Regierung etwa rationiert nach dem sogenannten »Humankapitalansatz«, wonach der Mensch nur noch soviel wert ist, wie er erwirtschaften kann. Kinder sind danach im Schnitt 2,5 Millionen Mark wert, Rentner überhaupt nichts, weil sie nichts mehr produzieren. Dann gibt es die sogenannte »RosserMatrix«, ein einfaches Schema, nach dem die Lebensqualität bewertet wird. Auch sie wird in Großbritannien verwertet, um den Sinn medizinischer Behandlungen einzuschätzen. Eine Operation, die auf Dauer ein schmerzfreies Leben ohne Behinderung ermöglicht, hat die besten Chancen, finanziert zu werden; wer bettlägerig bleiben oder gar auf Dauer starke Schmerzen haben wird, bleibt besser unversorgt.
»Unser Gesundheitswesen sollte nicht dazu benutzt werden, das Leben von alten Menschen immer weiter zu verlängern, sondern nur, um eine erfüllte natürliche und passende Lebensspanne zu erzielen sowie im Anschluß daran Leiden zu vermeiden«, fordert der Medizinethiker Daniel Callahan in einem Buch über die Ziele des Gesundheitswesens in einer alternden Gesellschaft. In den USA, wo die medizinische Versorgung längst zu einem Luxusgut geworden ist, sind solche Vorschläge an der Tagesordnung. Über 35 Millionen Menschen, zumeist Angestellte kleiner Firmen oder Selbständige, leben dort dauerhaft ohne Versicherungsschutz, weitere 30 Millionen sind unterversichert oder zumindest zeitweilig ohne Krankenversicherung. Staatliche Hilfen im Krankheitsfall gibt es nur für Rentner (Medicare) und Arme (Medicaid). Doch diesen beiden Gruppen wird immer öfter die medizinische Behandlung verwehrt, weil die vom Staat in solchen Fällen gezahlten Sätze zu niedrig sind. Und es gibt es immer mehr Arme, die auf staatliche Hilfen angewiesen sind.
Im US-Bundesstaat Oregon wurde von den Behörden daher eine Liste vorbereitet, auf der die Krankheiten verzeichnet sind, deren Behandlung der Staat demnächst noch übernehmen will. Nicht behandelt wiirde der Liste zufolge etwa ein Aids-Patient mit einer Lebenserwartung unter einem halben Jahr, aber auch bestimmte Bandscheibenschäden. Höchste Priorität hat die Behandlung offener Wunden, dann folgen Säuglingsversorgung, Prävention und Empfängnisverhütung, schließlich Infektionskrankheiten, Karies und Migräne. Dialyse, Transplantationen, kostspielige Medikamente, aber auch die Wiederbelebung oder künstliche Ernährung von Alten sind nicht vorgesehen, weil sie nur für eine geringe Verbesserung der Lebensqualität sorgen.
Vielleicht ist es kein Zufall, daß gerade in Oregon die Tötung auf Verlangen erstmals legalisiert wurde. Paul Menzel, ein einflußreicher amerikanischer Gesundheitsökonom, zählt im Schlußkapitel seines Buches »Strong Medicine« (Starke Medizin) die Kosten auf, die für die Versorgung todgeweihter alter Patienten aufgewendet werden und gipfelt in der Schlußfolgerung: »Zu sterben, um öffentliche Mittel zu sparen, kann die moralische Pflicht eines Staatsbürgers sein. «
Aus: Publik-Forum 09.08.1996 , S.8,9
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